Православный форум Доброе слово

В медицине мы никогда не можем быть уверены в последствиях наших вмешательств, мы можем только сузить область неопределенности(с)

Одни считают это новшеством, другие маркетингом, третьи так называют любого медика с официальным дипломом...

"Ваша доказательная медицина никого не лечит"– сегодня можно услышать часто. Доказательная медицина правда никого не лечит. У этого словосочетания другое назначение.

Впервые этот термин официально прописал Д Саккет, в опубликованной статье 1997 года выпуска. (кстати сериал скорая помощь, который мы все запоем смотрели, вышел в 94 году, когда официально докмед еще не был запротоколирован, так что же, скорая помощь не докзаательна? нет, суть не в этом).

Как мы к ней пришли?

Людей лечили с древних времен, сначала подручными средствами, потом с развитием медицины и ее разных ветвей, начались подобия "протоколов". Только протоколы в виде авторитетности лекаря и его "авторских схем", основанных на его клиническом опыте и памяти предков, нередко с примесью магии, что на современном означает скорее психологический аспект. Постепенно протоколы менялись по мере открытия новых научных биомед знаний и о строении тела и о болезнях, авторитетные "протоколы", "рецепты" лекарств совершенствовались, но все равно оставались в рамках личного опыта авторитета. ДЛя того времени это было прекрасно, потому что альтернативы на тот момент не было.

Несколько дат вам, чтобы понять, что это и было то не так давно, а сегодня в 2024 мы спокойно считываем ДНК.... :

1796- вакцинация от оспы, 1816 первый стетоскоп, 1842 первая операция с анестезией, 1906-11 открытие каких то веществ, что назвали "витаминами", тогда же в 1900-х появились первые статистические тесты, которые мы по сей день используем.
Далее научного знания стало много и оно неминуемо вылилось в создание компаний по производству таблеток. Было это в 1950 годах, революция в фарм промышленности, когда сотни новых препаратов наводнили рынок. К сожалению без какого-то массового контроля на предмет их эффективности и безопасности.

Помимо стандартного условного аспирина, это были и наркотические анальгетики, которые, как вы понимаете сегодня, наносили большой урон здоровью населения. Но тогда как об этом могли знать? если не проводили большие исследования, а даже если проводили, то их никто в метаанализы не складывал потом. Сюда же 1962 году трагедия талидомида, препарат, от которого пострадало достаточно матерей и детей, преимущественно в германии и англии, где его "обкатывали" (тут если почитать литературу, много черных пятен, почему обкатывали в этих странах, а не в сша), и много много других ситуаций.

Нужно сказать, что первое официальное рандомизированное контролируемое исследование было проведено в 1948 году на стрептомицине для лечения легочного туберкулеза. Одним из авторов был Остин Хилл, которому и приписывают авторство этого типа исследования. Дизайн РКИ потом немного изменился, под влиянием публикаций ISIS: с 81 по 93 год прошли международные исследования выживаемости при инфаркте миокарда, 4 РКИ нескольких препаратов для лечения инфаркта. Более 134 000 пациентов из более чем 20 стран мира приняли в них участие. Но тут стоит отметить, что свод правил, по которым ученые обязаны публиковать/рапортовать свои РКИ был сформирован только в 1993 году. До этого времени, все описывали результаты "как умели". И в 1995 году только окончательно закончили формирование этих правил, получившее название CONSORT. Последний апдейт вроде был в 2010 году, если ошибаюсь-поправьте. Это нужно, чтобы исследователи максимально дотошно описывали КАК они проводили свое исследование, а мы могли проверить/повторить и тд.

Это неминуемо привело к тому, что в конце 60-х умные мужи биомед науки/медицины собрались и решили сделать обзор литературы, опубликованной по препаратам и пришли в ужас от того, что нашли. Например, по препарату дарвон, только половина из исследований в принципе подходила под оценку, остальные были слишком плохи.

Последовало снятие некоторых препаратов с продажи и волевое решение изменить ситуацию. Для этого в 76 году мужи опять собрались и постановили, что за 3 года нужно выработать методологию оценки научных данных, чтобы просто иметь возможность разгрести тот завал в медицине, который образовался. Это формирование пирамиды доказательности данных, ученые выбрали, какие из форм исследований приоритетны и наиболее объективны, а какие менее. На какой тип исследования можно положиться, а на какой нет. На вершине в тот момент были РКИ. Тогда же в 76 Глен Гласс вводит термин метаанализ, статистический анализ большой совокупности данных, чтобы можно было несколько исследований по одному вопросу оценить вместе, сложить, и посмотреть "среднее" по эффектам. Это более объективно, чем полагаться на одной какое-то исследование, сделанное в определенном месте, определенными людьми, на определенной, как правило, малой, выборке.

Тогда же, в 70, себя проявил Арчи Кокрейн, он в то время заведовал эпидемиологией в кардиффе, и очень интересовался длительными наблюдениями, на репрезентативных больших выборках. Также любил РКИ, знаменитый аспирин при сердечно-сосудистых, его рук исследование/открытие. В 1972 году он выпускает знаменитую монографию "Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services" об эффективности работы больниц NHS.

"Расследование работы клинического сектора NHS наводит на мысль, что самое простое объяснение полученных результатов заключается в том, что этот сектор подвержен сильной инфляции, при которой результаты растут гораздо меньше, чем можно было бы ожидать от вложенных средств". –кажется очень знакомым.
Согласно рецензии в British Medical Journal, "герой книги - рандомизированное контрольное исследование, а злодеи - клиницисты "лечебной" части Национальной службы здравоохранения (NHS), которые либо не проводят такие исследования, либо успешно игнорируют их результаты, если они не соответствуют их собственным предвзятым представлениям".– ничего не напоминает?
Начинает вырисовываться картинка/созревание надобности на что-то опираться, что будет более менее объективно показывать нам, что работает, а что точно не работает. И это что-то рандомизированные контролируемые исследования. Просто потому, что они с наибольшей вероятностью обеспечивают существенно более надежную информацию, чем другие источники доказательств.

Примерно такое было поле для созревания обновленного подхода к медицинской практике, выстраданное, необходимое, нужен был контроль действий и фарм промышленности и врачей, тк знание с каждым годом все усложнялось, а внедрить настолько новый подход в практику, было крайне сложно, врачи сопротивляются такому.

В 92 году Д Саккет публикует важнейшую статью : The Science of the Art of the Clinical Examination:

Согласно исследованию, 88% диагнозов в первичной медицинской помощи были установлены к концу краткого анамнеза и некоторой подпрограммы физикального обследования. Аналогичным образом, другое исследование показало, что 56 % пациентов в клинике общего профиля были поставлены правильные диагнозы к концу сбора анамнеза, а к концу физикального обследования этот показатель вырос до 73 %.
То есть не нужны даже никакие инструментальные или лабораторные методы исследования для диагностики подавляющего большинства болезней. и только 15% болезней требуют того или иного уточнения через инструментальные методы.
и далее он пишет еще интереснее: "Действительно, когда старшего коллегу-гастроэнтеролога одного из нас попросили проконсультировать пациента, уже прошедшего в другом месте огромную батарею эндоскопических, рентгенографических и биохимических исследований, он провозгласил: "Все, что нам осталось сделать, - это собрать анамнез и провести физикальное обследование!"

Сбор анамнеза и физикальный осмотр– САМЫЕ ГЛАВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ для постановки диагноза. Как были в 90 годах, так и есть сейчас, и будут завтра.

Дальше я просто перевожу:

"Помимо того, что клинический осмотр помогает нам установить контакт с пациентами и понять их, а также выразить свое уважение к ним и их трудностям, он позволяет нам совершить еще три мощных клинических действия:
Во-первых, при многих заболеваниях он предоставляет нам все необходимое для постановки диагноза.
Во-вторых, с такой же силой клинический осмотр часто позволяет нам исключить диагностические гипотезы.
Третья дополнительная сила истории болезни и физикального обследования заключается в способности выявлять у пациентов на ранних стадиях заболевания, которые, если их не лечить, могут привести к инвалидности или преждевременной смерти."

Но в этом искусстве медицины есть свой смысл. Одним из его краеугольных камней является признание того, что важные задачи, которые мы решаем как клиницисты, требуют конкретизации для конкретного пациента нашего предыдущего опыта (не только как отдельных клиницистов, но и как профессии) с группами похожих пациентов. Таким образом, рациональная оценка симптома, признака или лабораторного результата у сегодняшнего пациента требует от нас критической оценки того, как этот результат вел себя ранее в группах пациентов с тем же дифференциальным диагнозом.

Аналогичным образом, рациональный выбор лечения для сегодняшнего пациента требует оценки того, как подобные пациенты принимали различные методы лечения в прошлом. Неудивительно, что научные стратегии и тактики, разработанные для работы с большим числом пациентов и взятые из эпидемиологии и биостатистики, оказались столь ценными для диагностики и ведения отдельных пациентов.
Очень советую докторам к прочтению полный текст, там много важного сказано и объяснено.

ЧТО такое докмед?
И в 1997 он публикует на бумаге то самое определение доказательной медицины, выстраданное всем описанным выше, прежде всего необходимостью навести порядок в хаосе, что сформировался в медицине 20 века с учетом всех открытий и технологического прогресса.

Evidence based medicine: what it is and what it isn't?, где он дотошно объясняет, что это такое.

Это самая обычная медицина, стоящая на 3 столпах:

клинический опыт врача,
сам пациент и его особенности и предпочтения,
и клинические исследования/научное знание.
Доказательная медицина– это подход, это мышление. Это безопасный коридор для врача, где он двигается среди массы данных. Это НЕ поваренная книга, как пишет сам Саккет, это не медицина гайдлайнов, это ВСЕ ТРИ СТОЛПА ВМЕСТЕ и только вместе.

Практика доказательной медицины это интеграция собственного клинического опыта/экспертизы в наилучшие объективные данные, доступные по вопросу.

"Под индивидуальной клинической экспертизой мы понимаем квалификацию и суждения, которые отдельные врачи приобретают благодаря клиническому опыту и клинической практике. Повышение квалификации проявляется во многих аспектах, но особенно в более эффективной и действенной диагностике, а также в более продуманном выявлении и сострадательном использовании затруднительного положения, прав и предпочтений отдельных пациентов при принятии клинических решений об их лечении"
"Под наилучшими доступными внешними клиническими данными мы понимаем клинически значимые исследования, часто из области фундаментальных наук о медицине, но особенно из клинических исследований, ориентированных на пациента, в отношении точности и точности диагностических тестов (включая клинический осмотр), силы прогностических маркеров, а также эффективности и безопасности терапевтических, реабилитационных и профилактических схем. Внешние клинические данные как опровергают ранее принятые диагностические тесты и методы лечения, так и заменяют их новыми, более мощными, более точными, более эффективными и более безопасными."
"Хорошие врачи используют как индивидуальный клинический опыт, так и лучшие доступные внешние данные, и ни того, ни другого недостаточно"
"Без клинического опыта практика рискует стать тиранизированной доказательствами, поскольку даже отличные внешние данные могут оказаться неприменимыми или неподходящими для конкретного пациента. Без актуальных доказательств практика рискует быстро устареть, что может навредить пациентам."

Понимаете? докмед это не гайды, это просто механизм, подход, при котором доктор помимо своего личного мнения, опирается на объективные данные перед принятием решения.

Если врач не назначает условные фероны, он не становится врачом, следующим принципам доказательной медицины. Потому что суть не в неназначении феронов, а в постоянном обновлении знаний, ЧТЕНИИ мировой научной литературы в своем домене, ответственности за свои решения, постоянным вопросом в голове "а почему это так? пойду почитаю, найду", в обретении ОПЫТА.

Является ли вчерашний ординатор врачом доказательной медицины? НЕТ, потому что у него нет Клинического опыта, нет начитанности, не наработав оный, ты далеко за пределами, даже если прочел все гайды. Это молодой доктор, который стремиться освоить инструмент доказательной медицины. у него все впереди, он и он при желании обязательно станет хорошим врачом. Наличие кувалды не означает, что ты умеешь ею работать и ты отличный каменщик. Ни один курс не сделает из врача докмед врача. Это только и исключительно самостоятельная работа длинною в несколько лет, как правило в десяток и более лет.

Маркетинг?

Сегодня да. К сожалению, мы в СНГ еще в самом начале становления у нас этого подхода, он даже в институты еще не введен, а введение требует пересмотра подхода к преподаванию, введение новых предметов, погружение будущих врачей в паутину поиска и оценки научной информации с первого курса. Это отдельный навык, сложнейший навык, который требует постоянной отработки/тренировки.

Мы сейчас на стадии, когда понятие смешалось с фекалиями, обесценилось и извратилось. Сегодня на собеседованиях врачи пытаются проскочить через выученные паттерны самых банальных маркеров, о которых все кричат в инстаграмме "вакцины, фероны, не лечим антитела, назначаем статины и тд". Набор штампов, который почему то считается и есть докмед. НЕТ.

Потому сегодня лучше просто говорить о хорошем враче. Хороший врач это прежде всего хороший диагност. Это тот, кто владеет базовой статистикой и умеет читать и оценивать научные исследования САМОСТОЯТЕЛЬНО, кто постоянно обновляет свои знания и интересуется, что там там наука наисследовала. Это тот, кто имеет МЫШЛЕНИЕ, наработанное годами чтения и практики. Рассвет врача– это 35-45 лет. ДО этого он слишком молод ( профессионально) и не опытен, а после идет смена приоритетов и снижение когнитивных функций, критического мышления, снижение темпа обновления знаний. Более опытному пожилому врачу требуется бОльшее обновление знаний и более строгая их оценка, чем более молодому.

Доказательная медицина не является чем-то устаревшим или невозможным. Аргумент "все уже делают это" падает перед свидетельствами поразительных различий как в интеграции ценностей пациента в наше клиническое поведение, так и в скорости, с которой врачи предоставляют вмешательства своим пациентам. Трудности, с которыми сталкиваются врачи, чтобы быть в курсе всех медицинских достижений, о которых сообщается в основных журналах, очевидны из сравнения времени, необходимого для чтения (для общей медицины достаточно изучить 19 статей в день, 365 дней в году) с имеющимся временем (намного меньше часа в неделю у британских медицинских консультантов, даже на самоотчеты).

Врач на момент написания статьи саккета уже должен был читать по 19 статей в день, чтобы быть на гребне волны в своем домене. Сегодня это уже намного больше. Это безусловно невозможно. Именно поэтому существуют гайды, где ОСНОВНЫЕ находки были оценены мужами, и сведены в пунктики, для подмоги врачу. каждый пунктик сопровождается уровнем доказательности. есть более доказанные, есть менее, и врач, ВЫБИРАЕТ из предложенного то, что наиболее лучше подходит к конкретному пациенту.

Все это работает на частых болезнях, рутинных. Все легко и просто. Сложности начинаются там, где у нас НЕТ гайдов. Это редкие болезни, гайды есть, но лечить нечем, больших исследований очень мало или нет, потому что пациентов мало или нет. Или пациенты с 2 и более болезнями. Коморбидность это называется и на нее НЕТ гайдов. Тут врач должен в полной мере включать все свои наработанные навыки мышления, оценки рисков, оценки самого пациента и прочее. Именно тут проявляется то самое "нутро" доказательное, где именно три столпа нужно самостоятельно выставить для себя. И поможет в этом ОПЫТ.

Док мед это не неназначение бадов или феронов. Это ПОДХОД, это определенный тип мышления, что тренируется, это постоянное самообразование, это просто в конце концов "коридор" для врача в океане знаний и болезней, который позволяет принести пациенту минимальное количество увечий, а может быть даже и помочь.

Вся медицина это СЕРАЯ зона. Каждое клиническое исследование, пусть даже РКИ, это как эксперимент в контролируемых условиях, он слишком сильно отличен от реальной жизни. Но это ЛУЧШЕ, чем ничего, это лучше чем совсем без контроля, как пытаются делать интегративщики или превентэйдж или просто бадогурыни, пусть и с мед дипломом.

ВСЕ врачи ошибаются, даже самые лучшие. У всех врачей бывают плохие и хорошие дни. Все врачи НЕ роботы, а обычные люди, со своими характерами. Но подавляющее количество старается. Старается выполнять свою работу хорошо и на совесть. И порой этого уже достаточно, чтобы не навредить.

А потому:
Пациент
Клинический опыт
Лучшие доказательства из существующих по вопросу.
Подход, ИНСТРУМЕНТ, система работы, знания, безопасность для пациента.
Медицина ОЧЕНЬ далека от парадигмы черное-белое.она вся СЕРАЯ.